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近期,廣東、湖北、四川等省份實(shí)施職工醫(yī)保門(mén)診共濟(jì)保障改革,明確開(kāi)展職工醫(yī)保門(mén)診統(tǒng)籌,按規(guī)定報(bào)銷(xiāo)參保人普通門(mén)診費(fèi)用,并同步調(diào)整職工醫(yī)保個(gè)人賬戶計(jì)入辦法。圍繞公眾關(guān)心的焦點(diǎn)問(wèn)題,記者采訪了權(quán)威專(zhuān)家和業(yè)內(nèi)人士?! €(gè)人賬戶的“錢(qián)”少了會(huì)影響醫(yī)保待遇嗎? 隨著多地政策落地,不少參保人發(fā)現(xiàn)自己醫(yī)保賬戶的“錢(qián)”少了,擔(dān)心會(huì)影響個(gè)人醫(yī)保待遇。 據(jù)了解,近期多地出臺(tái)的醫(yī)保改革方案有共同點(diǎn):職工醫(yī)保個(gè)人賬戶當(dāng)期計(jì)入的金額有所變化。對(duì)在職職工而言,原本由單位繳費(fèi)劃入的部分不再劃入,被納入統(tǒng)籌基金;對(duì)退休人員而言,個(gè)人賬戶計(jì)入從過(guò)去的與本人養(yǎng)老金掛鉤,過(guò)渡到定額劃入,定額標(biāo)準(zhǔn)與統(tǒng)籌地區(qū)改革當(dāng)年人均養(yǎng)老金掛鉤?! 螐馁~面上看,個(gè)人賬戶新計(jì)入的“錢(qián)”的確變少了,而且有些人的降幅不小。這不禁讓人疑惑,減少的“錢(qián)”去哪兒了?會(huì)影響個(gè)人醫(yī)保待遇嗎? “醫(yī)保個(gè)人賬戶上的‘錢(qián)’減少,并不意味著參保職工醫(yī)保待遇的降低或損失?!敝劐伾缈圃汗步?jīng)濟(jì)學(xué)研究室主任王震說(shuō),個(gè)人賬戶減少的“錢(qián)”將轉(zhuǎn)化為統(tǒng)籌基金“大池子”的增量,用來(lái)承擔(dān)以往個(gè)人賬戶“小池子”需要支付的普通門(mén)診費(fèi)用,且個(gè)人賬戶之前的累計(jì)結(jié)存仍歸個(gè)人使用,實(shí)現(xiàn)保障“增量”?! ?021年4月,果無(wú)緣辦公廳印發(fā)《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見(jiàn)》,明確調(diào)整統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶結(jié)構(gòu)后,增加的統(tǒng)籌基金主要用于門(mén)診共濟(jì)保障,提高參保人員門(mén)診待遇。這也就是說(shuō),改革后,以前不能報(bào)銷(xiāo)的普通門(mén)診費(fèi)用可以報(bào)銷(xiāo)了。 以武漢市退休參保職工周某為例。其年養(yǎng)老金收入5萬(wàn)元,改革前個(gè)人賬戶每年劃入2400元。周某患有腦梗,但因當(dāng)?shù)貨](méi)有門(mén)診統(tǒng)籌政策,在門(mén)診看病無(wú)法享受報(bào)銷(xiāo)。改革后,他的個(gè)人賬戶年劃入調(diào)整為996元,在某三級(jí)醫(yī)院門(mén)診就醫(yī)發(fā)生門(mén)診費(fèi)用7150元后,按照新的門(mén)診統(tǒng)籌政策報(bào)銷(xiāo),除去門(mén)檻費(fèi)500元,按三級(jí)醫(yī)院60%的報(bào)銷(xiāo)比例,即可報(bào)銷(xiāo)3990元。這也就是說(shuō),雖然周某改革后個(gè)人賬戶當(dāng)年少劃入1404元,但其享受待遇卻增加了2586元?! 「母锫毠めt(yī)保個(gè)人賬戶是因?yàn)榻y(tǒng)籌基金沒(méi)錢(qián)了嗎? 有質(zhì)疑聲認(rèn)為,改革職工醫(yī)保個(gè)人賬戶是因?yàn)榻y(tǒng)籌基金沒(méi)錢(qián)了,要用個(gè)人賬戶“補(bǔ)窟窿”。對(duì)此,專(zhuān)家表示,這是由于對(duì)我國(guó)醫(yī)保基金收支情況不清楚而產(chǎn)生的誤解?! ?shù)據(jù)顯示,2021年職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金收入11864億元,支出9321億元。也就是說(shuō),統(tǒng)籌基金不僅收支平衡,而且略有結(jié)余,所以“統(tǒng)籌基金沒(méi)錢(qián)了”并不成立?! 〖热蝗绱?,有公眾疑惑,為何把個(gè)人賬戶的“錢(qián)”轉(zhuǎn)到統(tǒng)籌基金,用于門(mén)診共濟(jì)保障,讓別人花自己的“錢(qián)”? “醫(yī)療保險(xiǎn)歸根到底是一種社會(huì)保險(xiǎn),這就意味著它具有互助共濟(jì)、責(zé)任共擔(dān)、共建共享的性質(zhì)?!蓖跽鹫f(shuō),參保人年輕時(shí)得病少,到年老時(shí)容易生病,看病吃藥僅依靠個(gè)人賬戶積累是有限的,把大家的錢(qián)放在一起,可以實(shí)現(xiàn)用大數(shù)法則化解社會(huì)群體的風(fēng)險(xiǎn),更大范圍滿足公眾醫(yī)療需求?! ⊥跽鹫f(shuō),調(diào)整個(gè)人賬戶是調(diào)減當(dāng)期計(jì)入,沒(méi)有動(dòng)個(gè)人的歷史結(jié)存。要認(rèn)識(shí)到,無(wú)論是個(gè)人賬戶還是統(tǒng)籌基金,都屬于已經(jīng)繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用,是用于解決公眾防病、治病問(wèn)題而籌集、分配和使用的“錢(qián)”。 改革前,個(gè)人賬戶無(wú)法給別人使用,“有病的不夠用、沒(méi)病的不能用”,這就逐漸出現(xiàn)了過(guò)度沉淀、共濟(jì)性不夠、欺詐騙保等弊端?! 霸卺t(yī)保戰(zhàn)略性購(gòu)買(mǎi)的框架下,優(yōu)化門(mén)診保障待遇是結(jié)構(gòu)性調(diào)整?!卞伡苄l(wèi)健委衛(wèi)生發(fā)展研究中心醫(yī)療保障研究室主任顧雪非介紹,這是在不另外籌資、不新增單位和個(gè)人繳費(fèi)負(fù)擔(dān)的前提下,提高門(mén)診保障水平?! €(gè)人賬戶改革對(duì)老年人有什么影響? 有一些老年人看到改革后個(gè)人賬戶“錢(qián)”少了,擔(dān)心看病吃藥使用受限?! ≈笇?dǎo)意見(jiàn)明確,普通門(mén)診統(tǒng)籌保障水平以50%起步,并要求各地在此基礎(chǔ)上對(duì)退休的老年人再給予傾斜支付?! ∫院艉秃铺厥袨槔?,在開(kāi)通門(mén)診統(tǒng)籌保障后,退休人員門(mén)診支付比例提高,各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在原辦法的基礎(chǔ)上提高5%,同時(shí)進(jìn)一步提高門(mén)診統(tǒng)籌年度最高支付限額,退休人員待遇支付由原來(lái)的4000元提高到6000元,高于在職職工?! 〈送猓谄胀ㄩT(mén)診保障健全之前,不少地區(qū)先行建立了門(mén)診慢特病保障機(jī)制,用統(tǒng)籌基金支付常見(jiàn)于老年人的慢性病、特殊疾病在門(mén)診發(fā)生的費(fèi)用。近期,一些地方適當(dāng)擴(kuò)大門(mén)診特殊病病種。如江蘇南京在原4大類(lèi)門(mén)特病種基礎(chǔ)上,新增9類(lèi)病種;武漢將高血壓、糖尿病等慢性病特殊疾病病種由28類(lèi)增加到37類(lèi),基本病種從32種增加到70種等。 通過(guò)對(duì)多地職工醫(yī)保個(gè)人賬戶改革方案的對(duì)比,還可以發(fā)現(xiàn)一個(gè)共同點(diǎn)——個(gè)人賬戶使用范圍拓寬,使用主體從個(gè)人擴(kuò)寬到配偶、父母、子女等,對(duì)象范圍從藥品支付到醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材等。這對(duì)老年人來(lái)說(shuō)更是個(gè)利好?! ☆櫻┓潜硎荆母锖?,參保人可以把個(gè)人賬戶的“錢(qián)”用給老人等其他家庭成員,形成家庭內(nèi)部“小共濟(jì)”,提高家庭應(yīng)對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)能力。 如何提高百姓對(duì)改革的獲得感? 隨著各地改革方案落地,也有人對(duì)改革提出意見(jiàn):以前在家門(mén)口藥店買(mǎi)藥,現(xiàn)在為了報(bào)銷(xiāo)還要跑到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診掛號(hào);門(mén)診統(tǒng)籌報(bào)銷(xiāo)設(shè)置起付線、最高支付限額,保障力度不如住院報(bào)銷(xiāo)等?! 皡⒈H藢?duì)改革感受最為直觀。”顧雪非說(shuō),為了讓改革紅利真正惠及最廣大群眾,需要充分考慮對(duì)老百姓、醫(yī)藥機(jī)構(gòu)等利益相關(guān)方的影響,多方共同發(fā)力,方便老百姓就醫(yī)購(gòu)藥?! 「鶕?jù)相關(guān)部署,職工醫(yī)保門(mén)診共濟(jì)保障改革將通過(guò)3年完成。目前,大多數(shù)地區(qū)已經(jīng)公布職工醫(yī)保個(gè)人賬戶改革、門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制的實(shí)施細(xì)則,但各地經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、醫(yī)保統(tǒng)籌力度等情況存在差異,相應(yīng)的改革策略與舉措不盡相同?! ∈茉L專(zhuān)家與業(yè)內(nèi)人士建議,要切實(shí)回應(yīng)群眾提出的合理訴求,在提高醫(yī)療保障服務(wù)的便捷性和可及性、加強(qiáng)政策解讀等方面著手,切實(shí)破解群眾求醫(yī)問(wèn)藥難題?! 案母镞^(guò)程中存在不同聲音是正常的?!蓖跽鹫f(shuō),改革政策效益的顯現(xiàn)也需要時(shí)間,要同步推進(jìn)協(xié)同配套服務(wù),如合理調(diào)整門(mén)診報(bào)銷(xiāo)的起付線與最高支付限額、盡快將符合條件的定點(diǎn)零售藥店納入門(mén)診統(tǒng)籌、探索將符合條件的“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)納入保障范圍等?! 〔簧俚貐^(qū)采取分步調(diào)整,促進(jìn)政策平穩(wěn)過(guò)渡。也有一些地區(qū)降低門(mén)診報(bào)銷(xiāo)起付線、提高報(bào)銷(xiāo)限額等,如廣州在門(mén)診報(bào)銷(xiāo)由月度限額調(diào)整為年度限額的基礎(chǔ)上,提高了報(bào)銷(xiāo)金額;北京不再設(shè)置醫(yī)保門(mén)診最高支付限額?! ∮浾吡私獾?,截至發(fā)稿時(shí),一些地方已進(jìn)一步優(yōu)化有關(guān)配套措施。武漢市醫(yī)保局發(fā)布公告,在前期已經(jīng)公布的1000多家零售藥店試點(diǎn)的基礎(chǔ)上,將第三批4065家定點(diǎn)零售藥店納入職工醫(yī)保門(mén)診統(tǒng)籌保障范圍?! 。ㄐ氯A社北京2月15日電 記者 彭韻佳 鄧楠 鄧瑞璇 董小紅 黃筱)
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